Das „Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit“ ist im § 18 Sozialgesetzbuch (SGB) XI geregelt. Wenn Versicherte einen Antrag auf einen Pflegegrad und somit auf Pflegeleistungen bei ihrer Pflegekasse stellen, beauftragt die Pflegekasse den regional zuständigen Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Begutachtung. Eine Pflegegutachterin oder ein Pflegegutachter des MDK besucht den Versicherten, um festzustellen, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit gegeben sind und wenn ja, welcher Pflegegrad vorliegt. Zusätzlich prüfen die Gutachterinnen und Gutachter, ob die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln angemessen ist und ob Leistungen zur Prävention oder zur Rehabilitation sinnvoll wären.
Begriff der Pflegebedürftigkeit
„Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen“.
Einstufung in einen Pflegegrad
Die Einstufung in einen Pflegegrad orientiert sich alleine daran, wie stark die Selbständigkeit, bzw. die Fähigkeit eines Menschen bei der Bewältigung des Alltags beeinträchtigt sind und ob und in welchem Maße er deshalb der Hilfe durch andere bedarf (Personelle Unterstützung).
Die Abstufungen der Selbstständigkeit
Selbstständig
Selbstständig ist, wer eine Handlung ohne fremde Unterstützung durchführen kann. Selbstständig ist auch, wer eine Handlung unter Zuhilfenahme von Hilfsmitteln erledigen kann.
Überwiegend selbstständig
Überwiegend selbstständig ist, wer den größten Teil der Handlungen selbstständig durchführen kann und deshalb für die Pflegeperson nur ein geringer Pflegeaufwand besteht.
Überwiegend unselbstständig
Überwiegend unselbstständig ist, wer zwar noch über gewisse Ressourcen verfügt, aber Aktivitäten nur noch zu einem geringen Teil selbstständig durchführen kann. Die Pflegeperson muss vielfach anleiten und motivieren.
Unselbstständig
Unselbstständig ist, wer die Handlungen nicht ausführen kann und auch keine Ressourcen mehr vorhanden sind. Es reicht nicht aus, wenn die Pflegeperson motiviert oder anleitet. Die Aktionen müssen nahezu komplett von der Pflegeperson übernommen werden.
Die sechs Lebensbereiche (Module)
Zur Ermittlung eines Pflegegrades werden die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte für jedes Kriterium in jedem Modul addiert, unterschiedlich gewichtet und in Form einer Gesamtpunktzahl abgebildet.
Modul 1: Mobilität
Wie selbstständig kann sich der Mensch fortbewegen und seine Körperhaltung ändern?
Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Wie findet sich der Mensch mit oder ohne Hilfe anderer örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen oder Gespräche führen?
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, wie etwa aggressivem oder ängstlichem Verhalten?
Modul 4: Selbstversorgung
Wie selbstständig kann sich der Mensch im Alltag versorgen bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken?
Modul 5: Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Wie aufwändig ist die Unterstützung beim Umgang mit der Krankheit und der Behandlungen, z.B. bei der Medikamentengabe oder beim Verbandswechsel?
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
Wie selbstständig kann der Mensch noch den Tagesablauf planen, sich beschäftigen oder Kontakte pflegen?
Weitere Module
Modul 7: Außerhäusliche Aktivitäten
Modul 8: Haushaltsführung
Die Module 7 und 8 fließen nicht in die Berechnung für einen Pflegegrad mit ein. Sie sind jedoch wertvolle Parameter z.B. bei der Einleitung von Reha-Maßnahmen, der Erstellung eines Hilfeplanes oder als Anhaltspunkte bei der Leistungserbringung durch das Sozialamt.
Tipps zur Vorbereitung auf die Begutachtung
- Keine Angst vor der Begutachtung! Sorgen Sie dafür, dass während der Begutachtung eine Vertrauensperson dabei ist, die den Betroffenen kennt und weitere Auskunft geben kann.
- Führen Sie ein Pflegetagebuch (erhältlich bei der Krankenkasse) und notieren Sie, welche regelmäßigen Hilfen von wem geleistet werden.
- Kopieren Sie für den MDK alle Dokumente, die den Gesundheitszustand des Betroffenen wiederspiegeln.
- Benennen Sie alle Hilfsmittel, die bereits im Einsatz sind, z.B. Rollator, Rollstuhl. Äußern Sie sich aber auch zu benötigten Hilfsmitteln, z.B. Badewannenlift, Hausnotruf, Pflegebett oder gar einem Badumbau.
- Sollte bereits ein Pflegedienst im Haushalt tätig sein, liegt eine Dokumentationsmappe dieses Dienstes vor. Halten Sie diese bereit, da die Gutachter*innen häufig um Einsichtnahme bitten und hierzu auch berechtigt sind.
Kindergutachten
Kindergutachten folgen grundsätzlich den selben Prinzipien der Erwachsenenbegutachtung. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass bei Kindern in der Bewertung allein die Abweichung der Selbstständigkeit und den Fähigkeiten altersentsprechend entwickelter Kinder zugrunde gelegt wird.
